如何诊断流行性脑脊髓膜炎

自2004年冬季以来，我国安徽、江苏部分地区出现了流行性脑脊 髓膜炎（简称流脑）疫情，为此，卫生部出台了《流行性脑脊髓膜炎 诊疗要点》，为全国流脑的防治工作提供了理论指导。由于流脑临床 表现复杂，实验室工作又存在着很多不尽如人意的地方，很多人对流 脑的认识较为片面，影响了流脑临床诊治和防疫工作。 　　弄清与流脑诊断有关的几个概念 ★流行性脑脊髓膜炎与脑膜炎双球菌病 　　流行性脑脊髓膜炎，简称流脑。它的病原是脑膜炎奈瑟菌，又称 脑膜炎双球菌。在临床工作中，有些患者没有中枢神经系统症状或症 状很轻，仅表现为上呼吸道感染或败血症，甚至部分患者主要表现为 与败血症相关的严重并发症，如急性肾功能衰竭、大片皮肤坏死、肢 体坏疽等，其脑脊液检查正常或接近正常。这些流脑患者没有脑膜炎 表现，称之为流脑不甚妥当。现代观点认为，脑膜炎双球菌感染统称 为脑膜炎双球菌病较好，这样就可以涵盖脑膜炎双球菌感染引起的上 呼吸道感染、败血症、脑脊髓膜炎等各种表现。 　　★上呼吸道感染与上呼吸道感染期 　　脑膜炎双球菌感染后，接近10％的人仅出现上呼吸道感染，经抗 菌治疗迅速恢复。在典型流脑发病过程中，不少病人也是首先出现上 呼吸道感染表现的，如低热、咽痛、咳嗽等，然后发展到全身。这种 上呼吸道感染表现称为上呼吸道感染期，也叫前驱期。此期一般1～2 天，症状较轻，易被忽略。 　　★败血症与败血症期 　　与上面一个概念相同，脑膜炎双球菌感染后出现高热、寒颤、头 痛、精神萎靡、全身瘀点瘀斑等败血症表现，如果未进一步出现脑膜 炎表现，则诊断为脑膜炎双球菌败血症；进一步发展为脑膜炎的，诊 断为流脑。该患者的败血症属于流脑的败血症期。此期一般1～2天， 也可以与脑膜炎同时出现。 　　在流脑败血症患者中，部分病情严重，出现休克，甚至并发播散 性血管内凝血、急性肾功能衰竭，这种情况应诊断为流脑暴发型中的 休克型。 　　★脑膜炎、脑炎、脑膜脑炎 　　脑膜炎的本质是脑膜和脊髓膜的化脓性炎症，病变部位在软脑膜 和蛛网膜，表现为剧烈头痛、频繁呕吐、烦躁不安、脑膜刺激征（颈 项强直等）阳性。出现典型脑膜炎表现者，应诊断为流脑普通型。 　　脑炎属于脑实质炎症，是神经细胞损伤，表现为抽搐、惊厥、昏 迷、锥体束征阳性。流脑患者在脑膜炎基础上出现脑炎表现称为脑膜 脑炎，诊断为暴发型流脑脑膜脑炎型。 　　如果患者兼有脑膜脑炎和败血症休克的表现，则诊断为暴发型流 脑混合型。 　　如何诊断流脑 　　疑似病例 诊断标准包括： 1.流行病学史。流行病学史中，季节较为重要，流脑患者多集中 在冬春季。健康带菌者是主要的传染源。流脑患者在使用抗生素后， 传染性迅速消失，所以临床上很少遇到有流脑患者接触史的患者。由 于流脑疫苗亚群的局限性，流脑疫苗接种史也仅有参考意义。 　　2.临床表现。临床表现中，败血症和化脓性脑膜炎表现意义很大， 因为仅有上呼吸道症状很难考虑到流脑的可能性。 　　3.脑脊液检查。脑脊液检查符合化脓性脑膜炎表现，包括颅压增 高、脑脊液混浊、白细胞计数在1000×106/L以上、多核细胞为主、 蛋白质升高、糖和氯化物降低等。 　　血常规白细胞检查简便、快速，非常重要。白细胞计数明显增高， 且中性粒细胞比例升高，有助于首先确定细菌感染的诊断，再进一步 考虑到脑膜炎双球菌的可能性，这对治疗的指导意义很大。 　　临床诊断病例符合疑似病例诊断标准者，如果再出现皮肤、黏膜 瘀点、瘀斑，就可以做出临床诊断。出现口唇疱疹对流脑的诊断也有 参考价值。 　　确诊病例在临床诊断病例的基础上，找到脑膜炎双球菌的病原学 证据，可以确诊为流脑。 　　流脑的病原学诊断 　　在我们的临床工作中，如果从脑膜炎或败血症患者的组织液、血 液或脑脊液中检测到革兰染色阴性球菌，就考虑为脑膜炎双球菌。 　　脑膜炎双球菌病原学检查方法包括： 1.涂片：取皮肤瘀点处的组织液或离心沉淀后的脑脊液做涂片染 色，找到革兰染色阴性球菌为阳性。 　　2.培养：取患者血液或脑脊液进行培养。脑膜炎双球菌阳性，可 以确诊，还可进行分群鉴定。 　　3.血清免疫学检查：目前尚缺少成熟稳定的流脑抗体IgM检测手 段，急性期与恢复期IgG抗体升高4倍以上可确诊。 　　4.脑膜炎双球菌抗原检测：查出脑膜炎双球菌抗原，可以早期诊 断。 　　5.PCR核酸检测。 　　目前前两项是临床的常规检查手段。北京地坛医院、中国CDC、 北京CDC正在共同进行后三项检测的研究。 北京地坛医院副主任医师陈志海